全国すべての医療機関に対し、２年に１回、診療報酬改定（医療費算定ルールの変更）が行われています。
今年（２０１８年）４月の診療報酬改定では、小児科医療機関に対し「抗生剤（抗菌剤）の適正使用に取り組むよう」ルールの変更がありました。
私（院長）は、十数年前に自分の診療（治療）方針を変え、この「抗生剤の適正使用」に取り組んでいますので、当院の診療方針にも明記しています。いわば、当院にとって「当たり前」のことですが、折角の機会ですので、詳しく説明したいと思います。
この「抗生剤の適正使用」とはどういうことでしょうか。
・不適切な処方をしない。
・細菌感染症をきちんと診断し、適正な種類の抗生剤を選択し、適切な量を適切な回数分、処方する。
この２つになると考えています。
前編として、まず「不適切な処方をしない」ことを説明します。
そもそも「抗生剤（抗菌剤）」ってどういうお薬でしょうか。
簡単に言うと、抗生剤は細菌を殺す薬です。
ペニシリン系、マクロライド系、などなど、いろんな種類の抗生剤があり、細菌ごとに効きやすさに違いがあります。
小児科診療の多くは「感染症」の診断と治療です。
「感染症」とは、小さい微生物がヒトの体に作用し病気を引き起こすものです。
この「微生物」には、大きく分けて「ウイルス、細菌、真菌、寄生虫」などがあります。
小児科を受診する子どもたちの多くが「ウイルス感染症」です。
微生物ごとに、対応する薬があります。ウイルスには抗ウイルス薬、細菌には抗生剤（抗菌剤）、真菌には抗真菌薬、寄生虫には駆虫薬、といった具合です。
例えば、インフルエンザ。インフルエンザウイルスの感染症で、現在では抗ウイルス薬である「タミフル」を処方します。実は、タミフルがない時代（約20年前以前）は、「念のため」抗生剤を処方していました（もちろん、インフルエンザウイルスに効きませんので「不適切な処方」です）。
ウイルス感染症に抗生剤は効きません。
不適切な処方の例として、「念のため、抗生剤処方します」「とりあえず、抗生剤処方します」「細菌感染の予防に、抗生剤処方します」「熱があるから、抗生剤処方します」「患者さんが欲しがるから、処方します」などがあります。
なぜ、そういう処方がいけないのでしょうか。
それは、ヒトの体内にいる「常在菌」に作用する（効く）からです。
ヒトの体内は「無菌」ではありません。お腹には大腸菌を始めとする腸内細菌、口の中には口腔内細菌、鼻腔にはインフルエンザ菌、肺炎球菌などの細菌がいます。他にも皮膚、生殖器にもいます。
ヒトの健康体は、常在菌と共生しているのです。
常在菌と共生しているヒトに、ウイルスが感染し、かぜ・ウイルス性胃腸炎などになります。そこに「念のため抗生剤」を処方され内服すると、病原体のウイルスには作用せず、「常在菌に効く」ことになります。
この「常在菌に効く」がポイントです。
「抗生剤をのむと下痢する」ことは、知ってる人も多いと思います。抗生剤が効き、腸内細菌の一部が死に、下痢をするのです。整腸剤を合わせて処方されるのですが、有名な整腸剤「ビオフェルミン」はビフィズス菌ですし、当院採用の「ミヤBM」は宮入菌。死んだ細菌を補充し、「腸を整えている」のです。
同時に口腔内細菌も死にますし、鼻腔の常在菌であるインフルエンザ菌、肺炎球菌にも効きます。
「細菌感染を予防するために、抗生剤を処方する」のであれば、鼻腔の常在菌「インフルエンザ菌、肺炎球菌を全滅」させれば理論上「予防になる」でしょう。しかしながら、全滅はできません。「処方された抗生剤が効いた菌」が死に、「抗生剤が効かなかった菌」が生き残ります。
抗生剤をのんで、それが「効いた菌が死に、効かなかった菌が生き残る」。
菌が死んで空いたスペースに、生き残った菌が増える。
こうして、常在菌が変化し「抗生剤が効かない菌」が増えます。この「抗生剤が効かない菌」を「薬剤耐性菌」と言います。
みなさんは、自分や子どもがのんでいる薬、わかっていますか？ 覚えていますか？
かぜはだいたい２週間で治ります。治った後はクリニックに行かなくなりますし、のんだ薬のことも忘れることでしょう。
そして時が過ぎ、たまたま、鼻腔常在菌であるインフルエンザ菌や肺炎球菌が耳管を通り、中耳に入ると「中耳炎」になります。ただ、常在菌が薬剤耐性菌化していますので、中耳炎が治りにくくなります。結果、何回も通院が必要になります。
「念のため抗生剤」の結果、常在菌が耐性菌化し、感染症（中耳炎、肺炎など）が難治化していくのです。そして、クリニックが患者さんでごった返すことになるかもしれません。
ウイルスは小さいですので、飛沫感染や空気感染により、より遠くの方にもうつりますが、細菌は大きいですので接触感染により、近い人にうつります。子からパパママへ、そして孫からおじいちゃん・おばあちゃんへうつるでしょう。高齢者が薬剤耐性菌を孫からもらい、それにより「肺炎」になり治らないとなれば、悲しい結果になるかもしれません。
実は「薬を出さない」判断は、勇気を必要とします。
抗生剤をよく処方する先生から、「（薬を出さない）先生は、神様ですか？見落としはないのですか？」と言われたことがあります。細菌感染症を見落として病状が悪くなった場合、「抗生剤を処方していない」事実はわかりやすいですから、「患者さんからクレームが来るかもしれない」と心配し、「念のため処方するのです」と。
医療は不確実なものです。医師である私も、実は小心者です。「念のため」あれもこれもと余計な心配をし、この薬もあの薬も処方していけば、大量の薬を子どもたちにのませることになるでしょう。それは「子どものため」にいいことなのでしょうか。
「もし悪くなったら、病状が思わしくなければ、遠慮なくまた診せてください」とお願いしているのは、子どもたちを薬漬けにするのではなく「慎重な経過観察」をしながら、ご両親と共に子どもたちを見守りたいと考えているからです。
長くなりました。
「細菌感染症をきちんと診断し、適正な種類の抗生剤を選択し、適切な量・回数、処方する」については、後編として、説明したいと思います。